Pflegegrad beantragen: Worauf es ankommt

Seit dem Sturz im Frühjahr fällt Ihnen das Treppensteigen schwer, und beim Duschen brauchen Sie Hilfe. Wenn Sie jetzt einen Pflegegrad beantragen, ist der erste Schritt leicht. Den richtigen Pflegegrad zu bekommen ist es nicht.

Wie beantrage ich einen Pflegegrad?

Der Antrag geht an die Pflegekasse. Sie gehört zur Krankenkasse der Person, die Hilfe braucht. Laut Bundesgesundheitsministerium können Sie den Antrag auch telefonisch stellen.

Warten lohnt sich nicht. Leistungen gibt es ab dem Monat, in dem Sie den Antrag stellen. Für die Monate davor zahlt die Pflegekasse nicht rückwirkend.

Das gilt, ob Sie den Antrag für sich selbst stellen oder für einen Angehörigen. Auch Angehörige, Nachbarn oder Bekannte dürfen ihn stellen, wenn sie dazu bevollmächtigt sind.

Die Vollmacht klären Sie am besten früh, bevor es eilt.

Mit dem Antrag beginnt das Verfahren erst. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst, kurz MD, mit der Begutachtung. Je nach Fall können auch andere unabhängige Gutachter beauftragt werden.

Gilt im Krankenhaus eine kürzere Frist?

Ja, in bestimmten Fällen. Das betrifft Menschen im Krankenhaus oder in einer stationären Reha, wenn die weitere Versorgung das erfordert. Dann gelten kürzere Fristen für die Begutachtung. Das gilt auch im Hospiz und bei ambulanter Palliativversorgung.

Das Ministerium nennt dafür eine Woche. Das Gesetz spricht vom fünften Arbeitstag nach Eingang des Antrags. Wichtig ist, dass der Antrag diese Lage gleich nennt.

Was prüft der Gutachter bei der Begutachtung?

Der Gutachter schätzt ein, wie selbstständig jemand den Alltag bewältigt. Es zählt also nicht die Diagnose, sondern was im Alltag noch allein gelingt. Dafür bewertet er sechs Lebensbereiche, die das Gesetz Module nennt. Sie zählen unterschiedlich stark.

• Selbstversorgung, 40 Prozent: zum Beispiel Waschen, Duschen und Körperpflege.
• Umgang mit Krankheit und Therapie, 20 Prozent: zum Beispiel Medikamente, Spritzen oder Einreibungen.
• Alltag und soziale Kontakte, 15 Prozent: zum Beispiel den Tag gestalten, ruhen, schlafen und planen.
• Geistige Fähigkeiten oder Verhalten und Psyche, zusammen 15 Prozent: zum Beispiel Orientierung, Erinnern oder nächtliche Unruhe. Hier zählt der höhere der beiden Bereiche.
• Mobilität, 10 Prozent: zum Beispiel Umsetzen, Fortbewegen in der Wohnung und Treppensteigen.

Aus allen Bereichen ergibt sich eine Punktzahl zwischen 0 und 100. Pflegegrad 1 beginnt bei 12,5 Punkten, Pflegegrad 2 bei 27, Pflegegrad 3 bei 47,5 Punkten. Pflegegrad 4 gibt es ab 70 und Pflegegrad 5 ab 90 Punkten.

Schon wenige Punkte können also über einen ganzen Pflegegrad entscheiden. Und jeder Grad bringt andere Leistungen mit sich, vom Pflegegeld bis zur Unterstützung im Alltag.

Woran scheitert der richtige Pflegegrad?

Der Gutachter sieht nur einen kurzen Ausschnitt des Alltags. Viele Betroffene stellen sich beim Begutachtungstermin besser dar, als es ihnen im Alltag geht. Was an schlechten Tagen nicht klappt, fällt dann unter den Tisch.

Gerade bei der Selbstversorgung, die am stärksten zählt, kostet das schnell Punkte. Ein Beispiel ist das Waschen. Wer sagt, das gehe noch allein, verschweigt leicht die halbe Stunde und die Pause dazwischen. Wer das offen beschreibt, gibt dem Gutachter ein ehrliches Bild.

An diesen Stellen gehen Punkte verloren.

• Hilfe, die längst selbstverständlich ist, wird gar nicht erwähnt, etwa beim Anziehen, bei Medikamenten oder in der Nacht.
• Arztberichte, Medikamentenplan und Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus liegen beim Termin nicht bereit.
• Niemand hat vorher aufgeschrieben, wobei im Alltag Hilfe nötig ist. Im Gespräch fallen dann nur die großen Dinge ein.
• Vergesslichkeit, Orientierungsprobleme oder nächtliche Unruhe kommen nicht zur Sprache, obwohl auch sie bewertet werden.
• Die Person, die am meisten hilft, ist beim Termin nicht dabei.

Zu einer guten Vorbereitung gehört zum Beispiel ein Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen. Darin steht, wobei täglich Hilfe nötig war und wie lange es gedauert hat. Das braucht Zeit und einen ehrlichen Blick auf den Alltag.

Was tun, wenn der Bescheid nicht passt?

Fällt der Pflegegrad zu niedrig aus oder lehnt die Pflegekasse ab, können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt einen Monat ab Bekanntgabe des Bescheids. So regelt es § 84 des Sozialgerichtsgesetzes. Notieren Sie sich am besten gleich das Datum, an dem der Bescheid ankam.

Der Widerspruch geht an die Pflegekasse, schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift. Die eigentliche Arbeit steckt in der Begründung. Überzeugen kann sie nur, wenn sie für jeden strittigen Bereich zeigt, wo das Gutachten den Alltag falsch einschätzt.

Grundlage ist das Gutachten. Sie bekommen es zugeschickt, wenn Sie der Übersendung nicht widersprechen. Dazu kommen Ihre Notizen aus dem Alltag und am besten ärztliche Unterlagen, die den Hilfebedarf belegen.

Auch dabei lassen wir Sie nicht allein. Wir gehen das Gutachten mit Ihnen durch und halten fest, was übersehen wurde.

Ändert sich der Alltag später spürbar, kommt auch eine Höherstufung in Frage. Sie setzt eine neue Begutachtung voraus.