Höherstufung Pflegegrad: Antrag und Ablauf

Seit dem Sturz im Frühjahr braucht Ihr Mann nachts Hilfe beim Aufstehen. Tagsüber ist er schneller erschöpft als früher. Der Pflegegrad von damals passt nicht mehr. Sie fragen sich, ob jetzt eine Höherstufung beim Pflegegrad möglich ist.

Wann kann ich eine Höherstufung beim Pflegegrad beantragen?

Sobald sich die Pflegebedürftigkeit verschlechtert hat. Das gilt, ob Sie den Antrag für sich selbst stellen oder für einen Angehörigen.

Eine Höherstufung beantragen Sie bei der Pflegekasse. Es ist ein neuer Antrag mit einer neuen Begutachtung. Die Pflegekasse beauftragt die Begutachtung. Sie geht an den Medizinischen Dienst oder an unabhängige Gutachter (§ 18 SGB XI). Die Familie muss keinen Gutachter suchen.

Auf den Zeitpunkt kommt es an. Mehr Leistungen gibt es frühestens ab dem Monat, in dem Sie den Antrag stellen (§ 33 SGB XI). Wird ein höherer Pflegegrad bewilligt, zahlt die Pflegekasse die Leistungen ab dem Antragsmonat nach. Für die Zeit davor gibt es nichts. Ein früher Antrag lohnt sich deshalb.

Nach Zahlen des GKV-Spitzenverbands wurde die Frist 2025 bei rund 84 Prozent aller Anträge eingehalten. Im Einzelfall kann es also länger dauern.

Was passiert bei der Begutachtung zur Höherstufung?

Ein Gutachter beurteilt, wie selbstständig jemand den Alltag meistert, und vergibt dafür Punkte. Eine Begutachtung per Telefon oder Video ist bei einer Höherstufung möglich, sagt der Medizinische Dienst Bund. Das gilt für Antragsteller ab 14 Jahren.

Gemeint ist nicht, was jemand früher konnte oder an einem guten Tag schafft. Es geht darum, was im Alltag heute selbstständig gelingt und wobei Hilfe nötig ist.

Fünf Lebensbereiche zählen, aber nicht gleich viel (§ 15 SGB XI):

• Selbstversorgung: 40 Prozent
• Krankheits- und Therapieanforderungen: 20 Prozent
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen: 15 Prozent
• Alltagsgestaltung und soziale Kontakte: 15 Prozent
• Mobilität: 10 Prozent

Aus allen Bereichen entsteht eine Gesamtpunktzahl. Sie entscheidet über den Pflegegrad.

Die Selbstversorgung zählt am meisten, die Mobilität am wenigsten. Eine einzelne Verschlechterung reicht deshalb nicht immer für die nächste Stufe. Entscheidend ist das Gesamtbild.

Kann der Pflegegrad auch sinken?

Ja, aber nur, wenn sich der Hilfebedarf seit der letzten Begutachtung deutlich verändert hat. Juristisch heißt das „wesentliche Veränderung der Verhältnisse“. So schreibt es die Verbraucherzentrale NRW. Der Ausgang einer neuen Begutachtung ist offen.

Wer 2017 aus einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurde, hat laut Verbraucherzentrale NRW Bestandsschutz. Herabgestuft werden kann dann nur, wenn gar kein Pflegegrad mehr festgestellt wird.

Vor einer Herabstufung muss die Pflegekasse Sie anhören, Sie können sich also vorher äußern. Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats ab Zugang Widerspruch einlegen. Fehlt im Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung, also der Hinweis auf diese Möglichkeit, verlängert sich die Frist auf ein Jahr.

Eine Kürzung kann auch nach einem eigenen Antrag auf Höherstufung geschehen, weist die Verbraucherzentrale NRW hin. Entscheidend ist dann, wie sich der Hilfebedarf tatsächlich entwickelt hat.

Woran scheitert die Höherstufung des Pflegegrads?

Den Antrag zu stellen ist leicht. Die Begutachtung gut vorzubereiten ist es nicht.

Der Verlauf fehlt

Wann wurde es schlechter, und wobei brauchen Sie heute Hilfe? Wer das nur im Kopf hat, tut sich im Termin schwer, es genau zu schildern. Notizen aus den letzten Wochen helfen dabei.

Gefragt ist, wann Hilfe nötig war und was genau schwerfiel. „Nachts braucht er Hilfe beim Aufstehen“ sagt mehr als „Es geht ihm schlechter“. Bei Ihnen selbst wäre es der Satz „Nachts brauche ich Hilfe beim Aufstehen“. Solche Beispiele vollständig und passend zu den Lebensbereichen zusammenzutragen, ist mehr Arbeit, als viele erwarten.

Der Termin zeigt nicht den Alltag

Am Termin selbst ist man oft angespannt und zeigt sich von der besten Seite. Die schlechten Nächte kommen dann leicht zu kurz. In den Familien, die wir begleiten, sehen wir häufig, dass die Vorbereitung auf die Begutachtung unterschätzt wird.

Die Gewichtung wird übersehen

Wer nur auf die Mobilität schaut, übersieht leicht, dass die Selbstversorgung viermal so viel zählt.

Das Gutachten bleibt ungelesen

Mit dem Bescheid kommt das Gutachten. Ob es das Gesamtbild trifft, zeigt sich erst beim genauen Lesen. Dieses Durchgehen nehmen wir Ihnen ab.

Ist die Pflegereform schon beschlossen?

Nein. Das Bundeskabinett hat den Gesetzentwurf für das Pflegeneuordnungsgesetz am 30. September 2026 auf den Weg gebracht. Der Bundestag soll ihn am 5. November 2026 zum ersten Mal beraten. Die AOK nennt als geplante Termine den 11. Dezember 2026 für den Bundestag und den 18. Dezember 2026 für den Bundesrat.

Das sieht der Gesetzentwurf der Bundesregierung vor:

• Die fünf Pflegegrade sollen bleiben.
• Die Punktgrenzen für die Pflegegrade 1 bis 3 sollen steigen, also die Punktzahl, ab der ein Pflegegrad vergeben wird.
• Auch die Punktetabelle für die einzelnen Lebensbereiche soll sich ändern.
• Die Bundesregierung begründet die neuen Grenzen mit Werten, die Fachleute 2013 empfohlen haben.
• Wer schon einen Pflegegrad hat, soll ihn nicht allein wegen der neuen Grenzen oder der neuen Punktetabelle verlieren.
• Die neuen Regeln sollen ab dem 1. Januar 2027 gelten.

Was heißt das jetzt für Sie?

Für Ihren Antrag gilt heute noch das bisherige Recht.

Nach dem Gesetzentwurf soll entscheidend sein, welche Regeln am Tag der Antragstellung gelten (§ 142b SGB XI im Entwurf). Für einen Antrag bis zum 31. Dezember 2026 sollen danach noch die bisherigen Regeln gelten. Bei einem Antrag ab Januar 2027 sollen die neuen Regeln gelten, also höhere Grenzen für die Pflegegrade 1 bis 3 und eine geänderte Punktetabelle. Die neue Tabelle soll für alle Begutachtungen gelten, auch bei einer Höherstufung in Pflegegrad 4 oder 5. Ob es bei diesem Stichtag bleibt, steht erst fest, wenn das Gesetz beschlossen ist.

Außerdem soll die Entscheidungsfrist der Pflegekasse von 25 Arbeitstagen vom 1. Januar bis zum 30. April 2027 nicht gelten. Ausgenommen sein sollen besonders dringliche Fälle. Nach welchen Kriterien ein Fall als besonders dringlich gilt, soll der GKV-Spitzenverband bundesweit einheitlich festlegen. Auch das ist bisher nur geplant.